防犯灯工事申請書 区長業務関係 | 佐久市ホームページ

課 長

係

長 係

平成　　年　　月　　日 （申請先）佐久市長

　　　　　区長　　　　　　印　

住所：　　　　　　　

TEL：　　　（　　　　－　　　　　　　　　）

防犯灯工事（新設･移転･修理）申請書

下記のとおり申請します。

工事内容に○印 新設 ・ 移転 ・ 点灯しない ･ 消灯しない ･ 器具破損 特 記 事 項

電 柱 番 号 （例：５０ア１２３） （例：中込幹１ア２）

位置図を記載してください。（地図の添付も可能です。）

＊ 電柱に設置する（されている）場合は、必ず電柱番号を記載して下さい。

＊ 提出先　佐久地区・・・本庁総務課総務係　　臼田・浅科・望月地区・・・各支所総務税務係

※　市処理欄